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肿瘤超声介入治疗的现状与思考

近年微创介入技术不断发展, 尤其是超声介入凭借实时引导、定位准确、方便灵活等优势已经在临床上有了广泛的应用,对于肿瘤,如肝癌、肾脏肿瘤、乳腺癌、甲状腺结节、转移性淋巴结、肺部肿瘤等都可以进行局部消融治疗,其疗效已经得到了临床的认可,并成为除手术治疗外的另一种可行选择。但恶性肿瘤的进展具有多样性, 局部治疗方式又有多种可选,各有特点,如何针对不同的肿瘤,选择合适的局部治疗方法,对临床医生是个挑战。本文着眼于对肿瘤超声介入技术的应用及治疗方案的探讨,通过技术现状的分析,可以更加明确技术发展的方向,从而思考如何有效地提高介入治疗的水平。

局部热消融治疗

消融手段目前有多种选择,如射频、微波、激光、高强度聚焦超声(HIFU),临床上均可根据病灶的特点来选择合理的治疗方式。局部消融在肝癌治疗中的地位已经稳固确立。在巴塞罗那肝癌临床分期(BCLC 等肝肿瘤诊疗指南中将消融治疗列为与外科手术一样的根治性手段,尽管文献的随机对照研究结果提示肝癌患者远期(年以上)复发和生存率方面消融治疗不如外科手术, 但消融治疗的并发症明显减少。可以说,肝癌的局部消融治疗具有很好的靶向性,对难治性肿瘤及部分中晚期肿瘤获得了一定的疗效,甚至可以作为治疗小肝癌的首选方法。考虑到消融治疗术后的复发率仍然较高,充分有效的术前评估,通过三维适形技术,在科学、规范和有利于患者的原则下选择个体化的治疗方案,提高局部的疗效,是目前的研究方向。中国人民解放军总医院梁萍团队用微波消融邻近血管的原发性肝癌,通过微波结合经皮无水酒精注射,对消融组织边界的温度进行实时监控,在灭活肿瘤组织的同时,减少了周围血管的损伤,同样获得较好的长期疗效。

局部消融治疗对不易耐受手术的肾脏肿瘤患者同样有效,且并发症较少,但肿瘤大小、位置、形状等都会影响疗效。微波消融受灌注介导的散热作用影响较小,治疗富血供肿瘤的效果较好;射频消融也是治疗肾癌的有效手段,但只对肿瘤体积较小及周围型肾癌的疗效比较显著。可见,肾脏肿瘤消融治疗仍具有一定的局限性, 需要更好的术前和术中的评估,确保精确和有效的治疗结果,及大样本多中心的长期研究, 客观评价局部消融在肾脏肿瘤治疗中的价值。

浅表肿瘤的局部热消融治疗是近几年兴起的治疗方式,在甲状腺结节方面,根据浙江省肿瘤医院徐栋等的报道显示,射频消融在甲状腺结节中的临床疗效有众多文献报道,射频消融能缩小甲状腺结节体积、缓解压迫症状,对于一些手术高风险或不能接受手术的患者,及甲状腺复发癌,有望成为一种新的治疗手段,但仍需大样本的随访结果证实。对于乳腺癌的局部消融治疗,结合浙江省肿瘤医院的研究资料,从实验性研究、可行性研究及初步临床研究多角度来看, 射频对小乳癌的局部治疗是非常有效的,但缺乏长期随访的评估证据。HIFU 在乳腺癌的应用也有部分报道,辅以放化疗、内分泌治疗,及之后的手术切除,也能达到较好的完全消融率,但均缺乏长期的随访数据,需要进一步研究加以证实。淋巴结的消融主要用于转移性淋巴结,如鼻咽癌、喉癌、食管癌及肺癌等的颈部淋巴结转移癌,或术后复发有淋巴结转移,对放化疗不敏感的患者甲状腺癌规范根治术后淋巴结复发,不愿手术且碘治疗不敏感的患者均可考虑进行颈部转移淋巴结的消融治疗。

对于甲状腺良性结节、甲状腺微小癌以及颈部复发淋巴结的热消融治疗, 国内外均有较多的学者进行了相应的临床研究,也取得了可喜的临床效果,但对于该项技术在适应证选择、治疗与操作流程、术前评估与术后疗效评价等方面,还需要进一步的规范和完善在这一方面浙江省肿瘤医院已率先牵头在浙江省内进行了相关专题讨论, 并起草了该方面技术临床应用规范的专家共识值得大家借鉴参考

局部消融治疗在子宫肌瘤和腺肌症肺部肿瘤胰腺癌骨肿瘤中均有一定的应用价值子宫肌瘤和腺肌症的消融治疗包括射频微波和HIFU。随着热消融技术的发展, 子宫肌瘤的相关文献报道也逐渐增多但关于腺肌症治疗的文献仍较少有待临床的继续深入研究消融治疗可改善症状明显减小肌瘤体积不良反应的发生率低安全性高根据2014 热消融治疗原发性和转移性肺部肿瘤的专家共识》,对于直径≤3cm 的肺部肿瘤射频和微波的消融方式均能获得良好的治疗效果; 而对于直径>3cm,尤其是>5cm 的肿瘤微波消融时间短消融范围广且受到血流灌注的影响小更加适合治疗邻近大血管的肿瘤, 射频消融可以通过调节消融电极来保护邻近脏器适用超声引导治疗的肺部肿瘤必须紧贴胸壁应多点治疗浅层区确保治疗的完整性对于远离胸壁的肺肿瘤多数还是建议CT 引导下消融治疗

射频可用于骨转移癌的姑息性治疗微波对于骨转移癌同样可以提高生存率减低局部复发率及减少术中出血是安全有效的方法通过热消融治疗有效止痛重建骨连续性在去除肿瘤的基础上最大限度地保留肢体功能并不增加肿瘤局部复发术后感染的并发症。HIFU 作为中晚期胰腺癌的局部治疗方法主要是缓解症状改善患者的生活质量可与放化疗联合提高肿瘤的疗效为不同病情的患者提供个体化的治疗方案。HIFU 可作为腹膜后淋巴结转移癌的局部治疗手段不良反应轻具有一定的临床应用价值

冷冻消融治疗

冷冻消融(CA)是通过氩氦刀冷冻消除靶组织的介入治疗方法在临床应用已较为成熟。Goyal 等研究表明在肾脏肿瘤的治疗中,CA 和局部手术切除的临床疗效无明显差异而且CA 具有微创并发症少恢复快等特点Lehman 等通过回顾性的总结认为CA 治疗<3cm>的肾脏肿瘤是安全有效的但治疗较大的肿瘤时疗效降低因此根据肾脏肿瘤的特点,CA 也可以成为临床很好的治疗选择冷冻治疗可用于低风险前列腺癌的局灶性治疗,Onik 等的长期大样本随访结果显示局灶性前列腺癌冷冻消融术在低风险患者中与前列腺癌根治术效果相仿在中高风险中治疗后达到无癌状态的患者冷冻消融优于手术治疗且致残率低冷冻消融因其边界清晰易于监测也可应用于邻近危险脏器的肺部肿瘤的局部治疗且较少引起局部疼痛对于肿瘤距离胸膜≤1cm 或有骨转移引起骨质破坏的肿瘤患者,CA 明显优于微波和射频治疗

无水酒精硬化治疗

无水酒精硬化治疗是单纯肝肾囊肿常见的治疗方法在超声引导下抽取囊液并注射无水酒精冲洗抽净可以显著减小囊腔解除囊肿压迫的症状随着肝癌多种疗法联合建立个体化治疗方案的实施先通过射频或微波治疗最大程度毁损灭活肿瘤在此基础上再行无水酒精硬化对局部疏漏部位或周边区域加强灭活可进一步提高疗效经皮酒精注射也是甲状腺结节常见的消融方式超声引导抽取囊液及观察无水酒精弥散情况用于治疗良性甲状腺囊肿有良好的长期疗效但与甲状腺结节的构成囊液抽吸量及酒精注入量等多种因素相关, 对于复杂性囊肿和部分实质性大结节疗效欠佳限制了其在临床的广泛应用

粒子植入治疗

随着计算机三维治疗系统的出现和经直肠超声的精确定位引导, 放射性125I 粒子植入治疗前列腺癌已得到迅猛发展, 并取得了较好的疗效前列腺癌介入治疗的前提是前列腺穿刺活检的有效诊断目前有经会阴前列腺穿刺(TPBx)和经直肠前列腺穿刺(TRBx)两种方法这两种穿刺路径的特点和优势由上海十院徐辉雄团队通过文献综述再结合临床经验进行了阐述,TPBx TRBx 两者的检出率并无显著差异且随着穿刺针数增多前列腺癌的检出并不受穿刺路径的影响,TPBx 在出血和感染方面的并发症相对较少但因经过会阴部的皮肤患者的疼痛感较明显, 因此需要充分了解两种路径各自的特点为患者选择合理和优化的穿刺方案

125I 粒子植入治疗前列腺癌中,125I 穿射距离短可以保护靶区外的正常组织减少并发症肿瘤组织内存在重叠的射线能量有效杀灭肿瘤细胞同时可进行外放疗等多种综合治疗手段对于不同风险的患者需要选择合适的放疗剂量, 风险与剂量的不均等是造成永久性前列腺近距离放疗生化复发的原因之一可通过剂量的调整来提高疗效粒子植入也可用于其他肿瘤方面的治疗, 在超声和CT 引导下CA 125I 粒子植入联合化疗治疗晚期胰腺癌是局部与整体治疗相结合的方法, 能快速减轻肿瘤负荷有效防止局部复发并控制远处转移改善患者的预后可用125I 粒子植入手术无法切除的腹膜后恶性肿瘤及复发性肿瘤可延缓肿瘤生长减轻局部压迫症状但临床资料有限建议可作为手术化疗外的补救性治疗

不可逆电穿孔消融技术

不可逆电穿孔(IRE)消融技术具有消融区边缘锐利不损害邻近治疗区域的血管神经尿道或肝内胆管等重要结构的特点, 已不断有动物实验和临床研究对IRE 的治疗技术进行深入探讨复旦大学附属肿瘤医院孟志强团队就通过动物实验来研究IRE 在肝脏移植瘤治疗中的疗效和安全性, 结果显示IRE 能抑制肝脏肿瘤的生长, 治疗方法安全有效

Cannon 等对邻近重要结构的肝癌实施IRE,瘤灶完全消融率达100%,术后复发率较低且无严重的并发症。Thomson等对晚期肝癌肾癌肺癌施行全麻下IRE 消融治疗, 无血管及胆管损伤发生作为胰腺癌姑息性治疗的新选择,Martin 等报道应用IRE 治疗胰腺癌总生存期可达到20 个月IRE 作为一个新技术在治疗机制参数选择及残存病灶的处理等方面都有待进一步的研究同时,IRE 的临床研究中也存在患者选择非随机化样本量少缺乏多中心大样本量及长期随访研究

超声介入的蓬勃发展, 将超声从诊断引领向了版图更为辽阔的治疗领域, 也为临床带来了更多的机遇与挑战在肿瘤形势日益严峻的当下如何提高肿瘤检测的精确度, 如何为患者制定个体化的治疗方案让各种超声介入技术发挥各自的特点和优势是我们需要思考和解决的问题, 也需要在临床中不断沉淀和积累, 通过规范而完善的临床研究来加以证实

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